AVC
New Brunswick, Etats-Unis
L’augmentation de la fréquence des AVC chez les sujets de moins de 50 ans semble se confirmer. De nouveaux résultats en ce sens viennent d’être publiés dans le Journal de l’American Heart Association. Pour fixer les idées, l’incidence dans la tranche d’âge des 35-39 ans ayant fait un AVC a été multipliée par un facteur 2,5 entre les périodes 1995-1999 et 2010-2014 [1]. En France aussiUn certain nombre d’études, y compris françaises, avaient déjà attiré l’attention sur ce phénomène. Le papier du JAHA cite ainsi l’étude de Khellaf et coll, qui, à partir des données collectées à Dijon entre 1985 et 2005, a montré une augmentation du risque d’AVC chez les hommes de moins de 60 ans entre 1992-1998 et 1999-2005 [2]. L’augmentation constatée chez les sujets jeunes laisse craindre une prochaine augmentation globale.
Cette évolution récente s’inscrit dans une perspective plus large. En fait, pour la génération née après-guerre, une diminution du nombre des AVC avait été observée. Jusqu’au tournant des années 2000, la maladie serait donc passée par un minimum. Mais si le taux d’AVC, entre 35 et 84 ans reste en diminution entre 1995 et 2014, l’augmentation constatée chez les sujets jeunes laisse craindre une prochaine augmentation globale. On note que l’étude du JAHA s’intéresse aussi aux infarctus du myocarde (IDM-ST+), et que la tendance à la baisse, elle aussi rapportée dans un certain nombre de pays (notamment FAST-MI en France), se poursuit, mais de manière beaucoup plus marquée et dans toutes les tranches d’âge, contrairement à ce qui est observé pour les AVC.
Hypothèses diagnostiques. On s’interroge naturellement sur des causes du phénomène Et à dire vrai, on n’en trouve guère, hormis un effet de cisaillement entre les progrès des années 60 à aujourd’hui dans le domaine cardiovasculaire, et l’épidémie de diabète et de maladies métaboliques qui explose depuis les années 80.Dans la diminution de l’âge de survenue des AVC, il reste donc difficile d’exclure complètement l’effet du progrès diagnostique. Depuis 20 ans, les AVC augmentent chez les moins de 55 ans L’étude publiée dans le JAHA a été menée dans les bases de données hospitalières du New Jersey. Les AVC ischémiques et les IDM-ST+ recensés entre 1995-2014 ont été stratifiés par tranches d’âge pour les périodes 1995-1999, 2000-2004, 2005-2009 et 2010-2014.
L’ensemble des AVC survenus dans une population de 35 à 84 ans est en diminution durant la période d’étude : 314 pour 100.000 personne.années (PA) en 1995-1999, et 271 pour 100.000 PA en 2010-2014. Les minimums sont toutefois rencontrés durant les périodes intermédiaires 2000-2004 et 2005-2009 (252,6 et 255,5 pour 100.000 PA), et ce profil est suggestif d’un rebond d’incidence. S’agissant des IDM-ST+, le recul est d’une part beaucoup plus important (de 206,4 en 1995-1999 à 84,7 pour 100.000 PA en 2010-2014). Mais surtout, les valeurs intermédiaires sont suggestives de la poursuite de la décroissance (134,4 et 88,6 pour 100.000 PA). Si l’on s’intéresse maintenant aux incidences par tranche d’âge en fonction de la période, le résultat le plus spectaculaire est certainement le risque relatif d’AVC chez les 35-39 ans en 2010-2014 par rapport à la période 1995-1999 : 2,47 (IC95%[2,07-2,96] ; p<0,0001). Durant les 20 ans considérés, le taux d’AVC passe de 9,5 à 23,6 pour 100.000 PA. Et surtout, il progresse de manière continue, avec des valeurs intermédiaires de 10,5 et 17,2 pour 100.000 PA. S’agissant des IDM-ST+ dans cette même tranche des 35-39 ans, l’évolution est également régulière, mais progresse en sens inverse : 21 ; 16,7 ; 14,6 ; 13,6 pour 100.000 PA. Les mêmes évolutions sont retrouvées pour la tranche d’âge 40-44 ans (AVC : 22,9 ; 22,8 ; 31,1 ; 46 pour 100.000 PA – IDM-ST+ : 50,8 ; 35,8 ; 27,4 ; 29,2 pour 100.000 PA), ainsi que les tranches 45-49 et 50-54 ans. Ce n’est qu’à partir de 55 ans que le taux d’AVC diminue de période en période. « Les personnes nées entre 1945 et 1954 présentent un taux d’AVC ajusté sur l’âge plus faible que les personnes nées dans les 20 années qui précèdent ou dans les 20 années qui suivent », résument les auteurs. « Les taux d’IDM-ST+, au contraire, diminuent dans toutes les tranches d’âge, sur toute la période considérée ». Les personnes nées entre 1945 et 1954 présentent un taux d’AVC ajusté sur l’âge plus faible que les personnes nées dans les 20 années qui précèdent ou dans les 20 années qui suivent—Les auteurs Une augmentation des AVC, pourquoi ? Tout se passe comme si, en une petite vingtaine d’années, la fréquence des AVC avait « remonté » une tranche d’âge. Les incidences de 23,6 et 46 pour 100.000 PA, observées en 2010-2014 dans les tranches 35-39 ans et 40-44 ans respectivement, étaient observées, en 1995-1999 dans les tranches d’âge 40-44 et 45-49 ans (22,9 et 45,5 pour 100.000 PA).
Commentant la courbe en U, et son minimum dans les classes d’âge nées entre 1945 et 1954, les auteurs indiquent que « par rapport aux cohortes de personnes nées antérieurement, la cohorte 1945-1954 fume moins et présente moins d’obésité ». Par ailleurs cette cohorte « a bénéficié des hypolipémiants, comme les statines, et des antihypertenseurs comme les IEC, plus tôt dans son existence que les cohortes précédentes. Malgré une prévalence du diabète déjà en augmentation, on restait loin des proportions épidémiques observées dans les cohortes plus tardives ». La classe 1945-1954 a « probablement bénéficié des améliorations de la prévention et de la prise en charge des maladies cardiovasculaires », résument-ils. Dans ces conditions, pourquoi l’inversion de courbe ? « Pour les cohortes tardives, la tendance à la réduction de l’obésité se renverse, et l’augmentation de prévalence du diabète s’accélère beaucoup », constatent les auteurs. « Il a également été montré qu’en dépit des développements thérapeutiques, le contrôle de l’HTA et des lipides sanguins est plus faible parmi les sujets jeunes ». Par ailleurs, « l’observance est plus faible en l’absence de couverture sociale, situation qui est davantage celle des personnes nées après 1955 ». Enfin, « la fibrillation atriale, un facteur de risque majeur d’AVC, a augmenté de manière continue chez les adultes jeunes, peut-être à cause de l’augmentation de l’obésité ». « Ces facteurs peuvent aider à expliquer l’augmentation des taux d’AVC parmi les cohortes de personnes nées récemment », estiment les auteurs.
La fibrillation atriale, un facteur de risque majeur d’AVC, a augmenté de manière continue chez les adultes jeunes, peut-être à cause de l’augmentation de l’obésité –Les auteurs Une évolution des AVC seulement ? La formulation est prudente, et surtout, ces évolutions épidémiologiques n’expliquent pas le hiatus entre évolution des AVC ischémiques et évolution des infarctus coronaires. Le découplage entre les deux pathologies ischémiques n’est d’ailleurs pas certain. Certes, les IDM-ST+ continuent de diminuer là où les AVC recommencent à augmenter, mais en fin de période d’étude, on constate un tassement de l’évolution des IDM.
Peut-être la pathologie coronaire suit-elle simplement les AVC avec un certain retard à l’allumage. On ne le saura pas avant quelques années, mais les auteurs ont un commentaire un peu sibyllin à ce propos. « Bien qu’il soit important de comprendre la différence entre l’évolution des taux d’AVC et d’IDM-ST+ chez les jeunes, il est également intéressant de constater la tendance au ralentissement du déclin des IDM-ST+ dans les tranches d’âge les plus jeunes. Cette tendance précoce pourrait avoir des implications significatives pour l’avenir ». La vérité est qu’on ne sait pas précisément ce qui explique aujourd’hui l’avance de l’âge des AVC, ni si cette évolution est véritablement spécifique par rapport aux IDM. Ce qu’on sait en revanche, c’est que le phénomène se confirme, et des deux côtés de l’Atlantique.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec le sujet.
REFERENCES : 1.Swerdel JN, Rhoads GG, Cheng JQ et coll. Ischemic Stroke Rate Increases in Young Adults: Evidence for a Generational Effect? J Am Heart Assoc. 2016;5:e004245 doi:10.1161/JAHA.116.004245). 2.Khellaf M, Quantin C, d’Athis P, et coll. Age-period-cohort analysis of stroke incidence in Dijon from 1985 to 2005. Stroke. 2010;41:2762–2767. 3.De Peretti C. Chin F. et coll. Personnes hospitalisées pour accident vasculaire cérébral en France : tendances 2002-2008. BEH 6 mars 2012 / n° 10-11. Source : Medscape-Vincent BARGOIN- 29/11/16
